DEGLUCIÓN ATÍPICA: UNA REVISIÓN
*Fonoaudiologo, Master en Patología de audición y del lenguaje,
especialista en neurorehabilitación Pediátrica, Doctor en Educación,
master en psicopedagogía.
DOI:
10.37594/saluta.v1i2.586
Fecha de recepción:08/04/2020 Fecha de revisión:09/05/2020 Fecha de aceptación:24/05/2020
RESUMEN
Estudio retrospectivo de revision bibliográfica sobre deglución atípica
o infantil, cuyo propósito fue realizar una puesta al día sobre su etiología, secuelas, diagnóstico y tratamiento a partir de la literatura publicada en
los últimos 20 años. De dicha indagación, se concluye que la deglución
atípica es un hábito relativamente frecuente en la población infantil,
que cursa preferentemente como interposición lingual, objetivable a la
evaluación clínica fonoaudiológica
cuyo tratamiento va a depender de la edad, características del paciente y consecuencias asociadas, con la intervención de un equipo
interdisciplinario que garantice la rehabilitación
del paciente.
Palabras clave: deglución
atípica, revisión.
ATYPICAL SWALLOWING: A REVISION
ABSTRACT
Retrospective study of literature review on atypical or infant swallowing, whose purpose was to update the etiology, sequelae,
diagnosis and treatment from the literature published in the last 20 years.
From this inquiry,
it is concluded that atypical
swallowing is a relatively frequent habit in children, which preferably occurs
as a lingual interposition, objectivable to clinical evaluation in speech pathologist ,whose treatment
will depend on age, patient characteristics
and associated consequences, with the intervention of an interdisciplinary team that guarantees the rehabilitation of
the patient.
Keywords: atypical swallowing, revision
INTRODUCCIÓN
En el ser humano, al momento de nacer, el maxilar
superior se encuentra en una posición atrasada
respecto a la mandíbula, a fin de asegurar la succión nutritiva durante el
amamantamiento, fenómeno fisiológico conocido como deglución infantil, que
persiste hasta alrededor de los 12 a
15 meses de edad para ir desapareciendo progresivamente hasta alcanzar lo que se conoce como deglución
madura. Sin embargo, por diversas razones, este hábito miofuncional se mantiene en el tiempo,
dando lugar a la denominada deglución atípica, trayendo como consecuencia alteraciones
oclusales diversas.
Es precisamente sobre dicho tema que versa el presente
artículo, enmarcado en un estudio retrospectivo con diseño revisión
bibliográfica, cuyo propósito es realizar una puesta al día a partir de literatura publicada entre las últimas dos décadas sobre la deglución
atípica, los factores
etiológicos intervinientes, su clasificación, consecuencias, diagnóstico y alternativas de abordaje terapéutico, constituyendo por tanto un relevante
aporte para la generación de nuevas evidencias sobre dicho hábito,
indispensable en la praxis de la motricidad orofacial .
DESARROLLO
La deglución en el neonato,
se caracteriza por realizarse con los maxilares
separados y la lengua
posicionada en los rebordes de las encías, logrando asimismo estabilizar la mandíbula
mediante la contracción de la musculatura facial y esa interposición lingual;
dicho acto fisiológico, se mantiene conforme
se va desarrollando la cavidad
bucal, proceso durante
el cual la lengua se va acomodando a ella y, porteriormente, con la
erupción de los molares y el consecuente cambio en la dieta se inicia la función masticatoria alrededor de los 12 a 15 meses de edad, dando comienzo a la
adopción gradual de la deglución madura, es decir, la colocación de la lengua contra el paladar duro, por detrás de
los incisivos superiores, (Parra, 2013).
Así pues, a grandes rasgos,
la deglución atípica
es el hábito miofuncional caracterizado por la interposición
lingual o labial entre las arcadas dentarias, consiguiendo un sellado anterior que permite la deglución pero que
no se adecua al mecanismo fisiológico, sin la
transición requerida hacia la deglución
madura conforme a la secuencia natural del desarrollo estomatognático en el
niño.
Prevalencia
La deglución infantil se considera normal durante la fase
inicial del desarrollo, pero cuando se mantiene más allá de los dos años de edad se considera atípica;
según Machado y Crespo (2012), se presenta en alrededor
del 25% de niños de doce años, mientras Alarcón (2013), de acuerdo
a los resultados de su revisión, afecta
entre 12,08% y 30, 95% de la población infantil, mientras Low (2018), sostiene
que se presenta en alrededor
de 35-55% de los niños entre 3 y 5 años, “…teniendo una prevalencia de entre 5 y 15% para niños mayores y adultos” (p. 391)
De hecho, en algunos
estudios de data reciente dirigidos a establecer el comportamiento de los hábitos orales, se ha constatado
que el mantenimiento de la deglución infantil ocupa lugares importantes: en India, en una muestra de 500 niños
preescolares, obtuvo 13,4% (Dhuli,
Verma y Dutta, 2018); en Colombia, el 67% de 209 niños de 5 a 12 años de edad presentó
al menos un hábito oral y de éstos, 7,65%
evidenció interposición lingual
(Chamorro et al., 2017), mientras
en Ecuador, en un total de 118 niños con edades comprendidas entre 3 y 9 años se observó interposición lingual
y labial en el orden de 9% y 5%, respectivamente (Chumi y Pinos, 2015); dichos ejemplos, demuestran que el hábito
de deglución infantil es frecuente y, además variable.
Etiopatogenia
Para Jiménez (2016),
la permanencia de la succión
infantil se atribuye
a la succión sin fines
nutritivos (digital, labial; uso de chupete pacificador), alimentación con
biberón, hábito de respiración bucal,
alteraciones anatómicas e incluso del sistema nervioso central; por su parte Alarcón (2013), menciona como
otras posibles causas falta de maduración a nivel orofacial, lactancia materna ausente
o por poco tiempo, presencia de frenillos linguales y/o labiales cortos, amígdalas hipertróficas o
inflamadas y macroglosia.
Asimismo, Blanco y Quiróz (2013), enfatizan el rol de la
alimentación blanda como factor de
riesgo, en tanto Maspero, Predevello, Giannini, Galbiati y Farronato (2014), enuncian factores genéticos (alteraciones
morfológicas de paladar o vías respiratorias) y disformosis hereditarias, mientras
Low (2018), asocia rinitis alérgica
y malformación de uno o ambos cóndilos mandibulares. No
obstante, López, López y Aguilera (2015), diferencian desde el punto de vista etiológico dos tipos de deglución
atípica: primaria, casi siempre relacionada
con elementos conductuales y desórdenes
emocionales; secundaria, vinculada a
hábitos orales, uso prolongado de biberón, adenoides hipertróficas y/o postura
anormal de la cabeza. Atendiendo a
lo expresado, a pesar de ser si se quiere un hábito oral recurrente durante la infancia, las causas de la deglución
atípica no se encuentran suficientemente claras.
Clasificación
Resumiendo las ideas expuestas por Parra (2013),
Valcárcel (2016) y Jiménez (2016), actualmente
existe consenso en que la deglución atípica se clasifica en tres presentaciones
o tipologías, a saber:
1.
Con presión atípica de labio (interposición labial): La mandíbula
se adelanta, pero al deglutir, se desliza hacia atrás para ocluir, razón por la cual el labio inferior
la acompaña y se ubica sobre las superficies vertibulares de los dientes
antero- superiores.
2.
Con presión atípica
lingual: Los dientes no entran en contacto y la lengua se interpone
entre los incisivos, alojándose incluso entre premolares y molares; puede presentarse como empuje lingual simple o complejo.
3. Con contracción comisural: Se observa la producción de una
especie de hoyuelos en las comisuras
labiales.
Consecuencias
Las secuelas de la deglución atípica, de acuerdo a la
literatura, se han centrado prioritariamente
respecto al desarrollo oclusal; resumiendo las ideas expuestas por Jiménez (2016), se diferencian en razón de la
atipicidad presente. Así, en la interposición labial se observa endognatia del maxilar a nivel de los caninos a expensas
de la falta de estimulación transversal
que produce la lengua contra el paladar al momento de deglutir, en tanto la pérdida de contacto funcional anterior
favorece la extrusión dentaria, aumentando el resalte y la sobremordida; además, como el labio superior
no participa en la deglución
se torna cada vez más hipotónico adquiriendo
configuración de labio corto, en tanto el inferior y los músculos mentonianos
se tornan hipertónicos.
Por otro lado, la interposición lingual provoca
estrechamiento del arco a la altura de los
caninos y del músculo mentoniano. Reyes y Quirós (2013), destacan que el tipo 1
o interposición simple no causa
ninguna deformación, pero en el tipo complejo, dependiendo de la ubicación de la lengua, las
repercusiones oclusales varían; en el tipo II con presión lingual anterior, se “…ejerce presión sobre los dientes anteriores por lingual o entre
ellos” (p. 6), trayendo como
consecuencia:
·
Mordida abierta
anterior: la deglución se efectúa con los dientes desocluidos y la lengua
se queda en una posición que
parece que va a ser mordida.
·
Mordida abierta
y vestíbuloversión: además de interponerse entre los dientes
anteriores, la lengua ejerce
presión anterior, provocando que los incisivos anteriores de ambas arcadas se inclinen hacia
vestibular.
·
Mordida abierta
anterior, vestibuloversión y mordida cruzada posterior: el mismo cuadro
anterior, asociado a una mordida
cruzada posterior uni o bilateral a la altura
de los molares, debido a la ruptura del equilibrio muscular entre la
lengua y los músculos del carrillo.
Ahora bien, en el tipo 3 “…la presión lingual se realiza en la región lateral del arco, a la altura de los premolares, con obtención de apoyo entre estos dientes del arco superior
e inferior” (p. 7), resultando
las siguientes deformaciones: mordida abierta lateral, debido a que la deglución se realiza con depresión de la mandíbula, estando la lengua retenida en la región
de los premolares, y mordida
abierta lateral en la región
de apoyo, asociada
a una mordida cruzada
posterior del lado opuesto por ruptura del equilibrio muscular en ese cuadrante.
Asimismo, siguiendo con los autores
en referencia inmediatamente anterior, la deglución atípica tipo 4 define la presión
lingual anterior y lateral, siendo las alteraciones oclusales consecuentes: mordida abierta anterior y lateral,
mordida abierta anterior y lateral con
vestibuloversión y/o mordida abierta anterior y lateral con vestibuloversión y
mordida cruzada posterior.
Por su parte Maspero et al. (2014), señalan de acuerdo a
su revisión, que la deglución atípica no sólo es causa frecuente
de mordida abierta,
sino también de alteraciones esqueléticas (inclinación del plano
maxilar y post-inclinación del mandibular) y problemas dentales (diastemas, protrusión de los incisivos superiores,
aumento de overjet y reducción de
overbite).
Al respecto, resulta de interés el reporte de Mendoza,
Meléndez, Ortiz y Fernández (2014),
quienes al determinar la prevalencia de maloclusiones y su asociación con
hábitos bucales nocivos en una muestra de niños de 11 a 15 años, encontraron
asociación significativa entre
interposición lingual y mordida abierta; por su parte López, López, Osorio y
Restrepo (2017), al asociar actividad
y fuerza muscular con relación
molar, género y rango de edad en escolares entre 7 y 12 años con y sin
deglución atípica (GE y GC, respectivamente),
verificaron predominio de relación molar bilateral Clase II y Clase III,
así como diferencias estadísticamente
significativas en la actividad muscular y fuerza de los maseteros en el GE, acentuada al aumentar la edad.
No obstante Low (2018), sostiene
que si bien el empuje de la lengua se ha correlacionado con mordida cruzada
posterior, mordida abierta y exceso de overjet, “…no existe suficiente evidencia para demostrar que la interposición
lingual tenga la frecuencia, duración y magnitud suficiente para provocar el movimiento dental”
(p. 387); en tal sentido,
para el autor
en cuestión los datos epidemiológicos indican que el porcentaje de personas con patrón
de deglución infantil y de transición es superior a la tasa de individuos con
mordida abierta, lo que a su juicio
sugiere que no hay una relación simple de causa y efecto entre el empuje de la lengua y dicha alteración,
advirtiendo asimismo que la deglución atípica es un comportamiento oportunista
que se adapta a la maloclusión, en lugar de ser
el factor causal.
Para proseguir, se encuentran los efectos nocivos de la
deglución atípica en la función fonatoria;
al respecto Vera, Chacón, Ulloa y Vera (2013), determinaron que los niños entre entre 7 y 8 años de edad con este hábito
presentan problemas de lenguaje; en tal sentido se encuentra concordancia en las posturas
de Bleeckx (2004),
con Czlusniak, Coelho
y Pinheiro (2013),
al sostener que la deglución atípica puede provocar
alteraciones en la emisión vocal, considerando que la cavidad bucal
es un resonador que varía de tamaño e impedancia dependiendo de la posición de sus elementos y el grado de abertura/cierre;
asimismo, se explica que a expensas
del adelantamiento de los dientes
incisivos junto a la retracción de sus homólogos inferiores, se generan dificultades en la articulación de algunos fonemas alveolares y palatales, específicamente los
denominados [s], [z], [n] y [l], así como los dentales [t] y [d], a lo cual se suma el sigmatismo, es decir, la dificultad para pronunciar apropiadamente el fonema [s] y la
imprecisión articulatoria.
En síntesis, a la luz de lo antes detallado, es válido afirmar
que, pese a las discrepancias identificadas sobre las consecuencias de la deglución
atípica, se evidencia la importancia y necesidad de nuevos estudios dirigidos
a esclarecer los efectos nocivos de la deglución atípica tanto en el desarrollo del patrón oclusal; en tal
sentido, se juzgan convenientes investigaciones prospectivas donde se correlacione el tipo de deglución atípica
con el tiempo de persistencia del hábito, presencia de otros hábitos
orales, duración de la lactancia natural, factores hereditarios o dismorfias, antecedentes sistémicos y problemas
en la fonación, entre otros.
Diagnóstico
Bajo el criterio de Reyes y Quiros (2012), respecto a la
deglución atípica, “Existen ciertos aspectos relativos al desarrollo
en los primeros meses de vida, de gran relevancia que el profesional debe conocer para hacer un diagnóstico
acertado” (p. 5); en detalle, estos
serían: a) Tipo de la alimentación recibida a partir del nacimiento, momento de
inicio y fialización de cada una de
ellas; b) Presencia,: características, momento de aparición y finalización
de hábitos de succión; c) Alimentos
de preferencia del niño, forma de presentación
de los mismos, ritmo y hábitos de alimentación, dificultades
detectadas en la masticación, cantidad
de líquido ingerido durante las comidas.
Por su parte Alarcón (2013), señala: “La valoración del acto de deglución incluye
la observación y palpación de los
movimientos del paciente (…) sobre todo en la fase bucal, que es donde aparecen más tensiones y
desequilibrios” (p. 12); asimismo, la autora resalta algunos aspectos esenciales a observar en la evaluación oral del niño: posición atípica
de la lengua, falta de
contracción de los músculos maseteros, participación de la musculatura peribucal
con presión del labio y movimientos con la cabeza,
tamaño y tonicidad
de la lengua, sumando a ello la verificación
en la
anamnesis de datos como babeo nocturno, acumulación de saliva al hablar, dificultad para ingerir alimentos sólidos y alteraciones en la fonación.
Asimismo, en la diagnosis de la deglución infantil
persistente se consideran diversos recursos
imagenológicos; Machado y Crespo (2012), sugieren el análisis cefalométrico a partir de radiografía cefálica lateral a
fin de precisar la posición del hueso hioides en la vía aérea, en tanto López, López y
Aguilera (2015) recomiendan la electromiografía de superficie pues permite precisar la actividad
de los músculos involucrados en la acción deglutoria en sus diferentes fases
(oral, faríngea y esofágica), apreciación esta última avalada
por Maspero et al. (2014), al señalar su capacidad
para “…detectar hiperactividad de los
músculos labial y mentoniano e
hipotonía del músculo masetero” (p. 220). Estos mismos autores, afirman que la ecografía en tiempo real es un
procedimiento eficaz para visualizar los movimientos de la lengua en los diferentes planos del espacio, en tanto la
kinesiografía permite apreciar diferencias
entre la posición oclusal habitual de la mandíbula inferior y la asumida al
tragar; igualmente, consideran la cineradiografía, aunque haciendo la salvedad de su carácter
invasivo debido a la radiación ionizante
de la técnica.
Ante lo descrito, el diagnóstico de la deglución atípica
requiere la realización de una minuciosa
evaluación clínica (anamnesis, examen físico), así como la indicación de
pruebas complementarias de carácter
imagenológico destinadas a precisar las características de la disfunción, todo ello indispensable a los
fines de planificar las intervenciones terapéuticas destinadas no sólo a eliminar
el hábito sino a erradicar, o al menos minimizar, sus secuelas.
Tratamiento
De acuerdo a Reyes y Quiros (2013), el tratamiento de la
deglución atípica “Consiste en la terapia miofuncional que se debe
llevar a cabo entre el odontólogo y el terapeuta del lenguaje” (p. 7); se trata, pues, de un método de
reeducación, cuyos objetivos son: devolver
el equilibrio muscular
orofacial perdido reeducando patrones musculares, modificar el patrón deglutorio incorrecto estableciendo nuevos
comportamientos e instaurar hábitos correctos de postura,
respiración y deglución, así como la realización de ejercicios repetitivos con
el uso de elásticos en la punta de la
lengua, o en el labio y la punta de la lengua
De hecho, entre los reportes publicados sobre la materia,
se destacan los hallazgos publicados
por Argüello et al. (2017), quienes con el propósito de validar la necesidad de incorporar el servicio de terapia
miofuncional en una clínica de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar, constataron la pertinencia de su propuesta al demostrar
cómo la totalidad de 68 pacientes con
edad comprendida entre 4 y 17 años con diagnóstico de deglución atípica respondió favorablemente en la transición
al patrón deglutorio maduro.
Ahora bien, respecto al abordaje ortodóntico, Alarcón
(2013), aporta diferenciaciones basadas
en el tipo de deglución atípica; así, cuando se objetiva un tipo II, es decir,
presión lingual anterior,
recomienda: a) colocación de aparato removible impedidor (placa de Hawley con rejilla anterior superior; b)
muralla acrílica; c) Tornillo expansor mediano o resorte de Coffin; d) Dispositivo cuadrihélice
(Quadhelix) o bihélice (Bihelix); asimismo, cuando se trata de una interposición tipo II con presión lingual lateral, la misma autora sugiere placa de
Hawley con rejilla anterior, pero si se trata de presión lingual anterior/lateral
(tipo IV), será conveniente la
instauración de aparatología interceptiva, según la alteración oclusal diagnosticada.
De la misma fuente, se da a conocer que cuando se trata
de una interposición labial, existe una amplia variedad
de dispositivos intra
y extrabucales, entre
los cuales se mencionan los siguientes: placa labioactiva (Lip
Bumper), escudo vestibular, placa de Hawley inferior, placa de levantamiento de mordida anterior,
arco de intrusión de incisivos y arco extrabucal, indicados en razón de la alteración oclusal involucrada; en
todo caso, independientemente del
tipo de deglución atípica y del dispositivo ortopédico seleccionado, es
indispensable la terapia
miofuncional.
En tal sentido,
Maspero et al. (2014), observan
que la planificación de la terapia en la
deglución atípica debe hacerse necesariamente en base a la presencia de otro
hábito oral, la postura
cefálico-postural y grado de colaboración del paciente; así pues, si el sujeto
está todavía en período de crecimiento, podrá
ser prioritario el enfoque miofuncional reeducativo, antes que el ortopédico, pues existen evidencias de que la mera suspensión del hábito conduce
a la autocorrección de alteraciones oclusales leves; más sin embargo,
también aportan dichos
autores que desde el punto de vista esquelético, el adulto con deglución
infantil requerirá tratamiento ortodóntico, asociado siempre a la rehabilitación
miofuncional.
En consecuencia, la terapéutica de dicho hábito va a
estar supeditada tanto a su tipo, como a las consecuencias derivadas y el estado de desarrollo del paciente, entendiéndose por tanto que mientras más precoz sea el diagnóstico, menos complejo y más sencillo
resultará su tratamiento y se podrá
garantizar un mejor pronóstico.
CONSIDERACIONES FINALES
A la vista de los elementos abordados
en la presente revisión, es posible concluir que la deglución atípica
es un hábito relativamente frecuente, especialmente en la población infantil,
la cual cursa preferentemente como interposición lingual
simple o compleja,
objetivable a la evaluación
clínica odontológica y con diagnóstico confirmatorio obtenido mediante pruebas complementarias; su tratamiento, está condicionado tanto
a la edad como a las características de desarrollo del paciente y las secuelas causadas por el
hábito en las funciones del sistema estomatognático,
siempre con la intervención de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales Odontopediatras y Ortodoncistas junto a fonoaudiólogos , a fin de garantizar la rehabilitación y
el equilibrio biopsicosocial del paciente.
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SALUTA ISSN Impreso:
2519-0083 ISSN Electrónico: L2644-4003 Año 2.
Número 2. Julio - Diciembre
2020